Эту таблицу нужно заполнить. Пришлите пожалуйста свои данные в группу.
Списки учащихся _название Вашей спортивной школы (организации) для прохождения углубленного медицинского осмотра
в филиале №12 ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ
Дата диспансеризации «____»___________ 20_____ года
Время диспансеризации _________
Вид спорта: ____________________
Тренер (ФИО):__________________
|
№ п/п
|
ФИО ребенка (полностью)
|
Дата рождения (полностью)
|
Номер страхового полиса
|
Домашний адрес согласно регистрации
|
Контактный номер телефона
|
Учебное общеобразовательное заведение
|
Вид спорта
|
Спортивный разряд
|
Тренер (ФИО, телефон, эл.почта)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись тренера
- Ваше ВНИМАНИЕ, что первые ПЯТЬ (!) граф СТРОГО обязательны для заполнения (ФИО спортсмена полностью, дата рождения полностью и домашний адрес по прописке, номер страхового полиса).
Данный список заполняется и высылается перед прохождением диспансеризации минимум за 10 дней в соответствии с утвержденным графиком. Высылать данные таблицы следует на почту филиала № 12 31@mnpc-mrvsm.ru
| 
