Ознакомьтесь пожалуйста!!!



Приложение №1 к Приказу № 2195п от 23.07.2013г.

ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,__________________________________________________________________________

^{(ФИО гражданина либо законного представителя гражданина)}

«____»__________ г. рождения, проживающий по адресу:__________________________

___________________________________________________________________________ ^{(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)}

В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. № 390н даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств определенного вида, предложенные мне; моему ребёнку; гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________________

^{(Ф И О гражданина, от имени которого выступает законный представитель)}

проживающему по адресу:_____________________________________________________

^{(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)}

Перечень видов медицинского вмешательства:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия.6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, ЭКГ-нагрузочные тесты. 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, маммография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. ВЭМ при педалировании (с периодами отдыха, без периодов отдыха), осуществляемых в филиале № 12 ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ

Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1.3 ст.
3. ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных».

Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам:___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Я согласен (на) с предложенным мне общим планом обследования и лечения и подписываю его до начала лечения
 

Меня информировал_________________________________________________________

^{(должность, ФИО лечащего врача, либо иного медицинского работника участвующего в оказании медицинской помощи)}

1. Я до начала оказания медицинской помощи ознакомлен (а) с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
2. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства
3. Кроме того, я информирован(а), что фото и видеоматериалы. полученные во время медицинского вмешательства, могут быть использованы в научных целях и в образовательном процессе, в случае неразглашения моих личных данных.
4. Я удостоверяю, что текст настоящего добровольного информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения удовлетворяют. Я принимаю решение приступить к обследованию и лечению.

____________ _______________________________________________

• ^{(подпись) (Ф.И.О. г либо законною представителя (гражданина)}
• г. ^{(дата оформления)}

____________ _______________________________________________

^{(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)}

«____»______________г. ^{(дата оформления)}